องค์การบริหารส่วนตำบลศาลายา องค์การบริหารส่วนตำบลศาลายา ตำบลศาลายา อำเภอพุทธมณฑล จังหวัดนครปฐม 73170

คำขอต่ออายุใบอนุญาตประกอบกิจการ

สถานภาพ* บุคคลธรรมดา นิติบุคคล

ชื่อ-สกุล (ผู้ได้รับใบอนุญาต)*

เลขที่ประจำตัวประชาชน หรือเลขที่ทะเบียนนิติบุคคล*

ที่อยู่ผู้ได้รับใบอนุญาต*

เบอร์โทรศัพท์*

ใบอนุญาตเลขที่*

ใบอนุญาต/หมดวันที่*

ชื่อ-นามสกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)

ที่อยู่

เบอร์โทรศัพท์

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้าน :

หนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล :

หนังสือมอบอํานาจ (ถ้ามี) :

สำเนาบัตรประชาชนของผู้รับมอบอำนาจ :

สำเนาสัญญาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัย :

เอกสารแนบเพิ่มเติมอื่นๆ (ถ้ามี) :

ตำแหน่ง