คำนำหน้าชื่อ*

 นาย  นาง  นางสาว

ชื่อ-นามสกุล*

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน*

เบอร์โทรศัพท์*

เลขที่บัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชน  (ที่ยื่นขอ)*

ประเภทความพิการ*

 ความพิการทางการเห็น

 ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

 ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

 ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

 ความพิการทางสติปัญญา

 ความพิการทางการเรียนรู้

 ความพิการทางออทิสติก

สถานภาพ*

 โสด

 สมรส

 หม้าย

 หย่าร้าง

 แยกกันอยู่

อื่นๆ

อาชีพ*

รายได้ต่อเดือน*

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ *

เบอร์โทรศัพท์*

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ*

 ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ 

 ได้รับเงินเบี้ยความพิการ 

 ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์ 

 ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

ความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพ*

 รับเงินสดด้วยตนเอง

 รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

 โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

 โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร ในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ